plasenta previa

Placenta previa

Placenta adalah suatu barier (penghalang) terhadap bakteri dan virus, akan tetapi tidak efektif dan dewasa ini diragukan sekali bakteri2 dan virus-virus tertentu di dalam darah ibu dapat melewati placenta dan menyebabkan kelainan pada janin yang terkenal adalah pada penyakit rubela.

Plasenta adalah tempat untuk menyalurkan nutrisi dan oksigen dari ibu ke bayi yang dikandung.

Placenta berbentuk bundar/hampir bundar : diameter 15-20 cm & tebal ± 2,5 cm, berat rata-rata 500gr dan mengandung 200 ml darah yang mengisi jaringan seperti spon.

Plasenta atau ari-ari ini merupakan organ manusia yang berfungsi sebagai media nutrisi untuk embrio yang ada dalam kandungan.

Umumnya placenta terbentuk lengkap pada kehamilan < 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri.

Letak placenta umumnya di depan/di belakang dinding uterus, agak ke atas kearah fundus uteri. Karena alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplementasi.

Jika diteliti benar, maka placenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu villi koriales/jonjot chorion & sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.

PLACENTA PREVIA

DEFINISI

Plasenta Previa adalah perdarahan antepartum pada trimester ketiga. Perdarahan yang terjadi pada implantasi plasenta, yang menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum. Letak placenta tidak semestinya, yaitu dekat jalan keluar bayi atau bahkan menutupi jalan keluar bayi.

Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malah akan menambah perdarahan karena sentuhan pada servik waktu pemasangannya.

Klasifikasi Plasenta Previa

Kita membagi plasenta previa sebagai berikut:

a. Plasenta previa totalis:

- Menutupi osteum uteri internum seluruhnya pada pembukaan 4 cm.

- Plasenta previa sentralis adalah salah satu bentuk penutupan yang sentral plasenta sesuai atau identik dengan garis tengah osteum uteri internum.

b. Plasenta previa lateralis, bila menutupi osteum uteri internum sebagian pada pembukaan 4 cm.

c. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada tepi osteum uteri internum pada pembukaan 4 cm.

d. Plasenta previa letak rendah, bila tepi bawah plasenta masih dapat disentuh dengan jari, melalui osteum uteri internum pada pembukaan 4 cm.

Kadang-kadang dipergunakan istilah plasenta previa sentralis, dan istilah yang dimaksud ialah plasenta yang terletak sentral, terhadap ostium uteri intemum.

Penentuan macamnya plasenta previa bergantung pada besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. Begitu pula plasenta previa totalis pada pembukaan 3 cm, dapat menjadi lateralis pada pembukaan 6 cm.

Oleh karena itu, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. Terdapat sate kelompok yang tidak dimasukkan ke dalam plasenta previa, yaitu plasenta letak rendah—plasenta yang implantasinya rendah, tetapi tidak sampai ke ostium uteri internum.

Dengan kemajuan diagnostik, plasenta previa dapat dibedakan dengan jelas dari plasenta letak rendah. Bila plasenta previa sentralis ditegakkan secara ultrasonografi pada trimester terakhir kehamilan, kita tidak perlu lagi melakukan pemeriksaan klinis di kamar operasi dan operasi dapat segera dilakukan.

INSIDENSI

Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari seluruh kelahiran. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan lebih dahulu.

ETIOLOGI

Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua.

Keadaan ini bisa ditemukan pada:

1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek.

2. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium.

3. Umur lanjut (diatas atau sama dengan 35 tahun).

4. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (seksio sesarea, kuret, dll.)

5. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari).

6. Hipoplasia endometrium; bila kawin dan hamil pada usia muda (dibawah 25 tahun).

7. Kehamilan janin kembar (gemelli). Plasenta besar pada hamil ganda. Melebarnya plasenta karena gemelli.

8. Kadang-kadang pada malnutrisi ibu hamil.

9. Tumbuh kembang plasenta tipis (biasanya karena malnutration, kurang gizi ibu hamil)

Multipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak lebih dari satu kali.

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutup ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri
internum.

Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes melitus, atau kehamilan multipel.

Eritroblastosis adalah uatu kelainan berupa hemolisis (pecahnya sel darah merah) pada janin yang akan nampak pada bayi yang baru lahir karena perbedaan golongan darah dengan ibunya. Perbedaan faktor golongan darah ini akan mengakibatkan terbentuknya sistem imun (antibodi) ibu sebagai respon terhadap sel darah bayi yang mengadung suatu antigen. Kelainan darah ini akan berpotensi mengancam nyawa pada janin atau bayi baru lahir

TANDA DAN GEJALA

1. Gejala yang terpenting ialah perdarahan tanpa nyeri dan biasanya berulang.
Darah biasanya berwarna merah segar.

Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun; baru waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah.

Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh.

Hal ini disebabkan oleh:

a. Perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus.

b. Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim.

Keterangannya sebagai berikut:

Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri; akibatnya istmus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim.

Pada plasenta previa, tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding rahim.

Saat perdarahan bergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri.

Jadi, dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan, tetapi sudah jelas dalam persalinan his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya.

Perdarahan pada plasenta previa terjadi karena terlepasnya plasenta dari dasarnya.

Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim.

Oleh karena itu, regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang, tetapi dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru.

Darah terutama berasal dari ibu ialah dari ruangan intervilosa, tetapi dapat juga berasal dari anak jika jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka. Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis (pucat)

2. Bagian terdepan janin tinggi (floating). Sering dijumpai kelainan letak janin.

3. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleding) biasanya lebih banyak. Pendarahan berulang.

4. Janin bisanya masih baik. Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

5. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah.

6. His biasanya tidak ada

7. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi

8. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina

9. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul

10. Sering dijumpai kesalahan letak janin

Juga harus dikemukakan bahwa pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan pasca persalinan karena:

1. Kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta).

2. Daerah perlekatan luas.

3. Kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan pembuluh darah pada insersi plasenta
tidak baik.

Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium, dan merupakan porte d’ entree yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah.

Bahaya untuk ibu pada plasenta previa, yaitu:
1. Syok hipovolemik.
2. Infeksi—sepsis.
3. Emboli udara (jarang).
4. Kelainan koagulopati sampai syok.
5. Kematian.

Bahaya untuk anak, yaitu:
1. Hipoksia.
2. Anemi.
3. Kematian.

BAHAYA-BAHAYA PEMERIKSAAN

Perdarahan yang terjadi pada seorang wanita hamil trimester ketiga harus dipikirkan penyebabnya, yaitu: plasenta previa atau solusio plasenta. Bila ditemukan, dokter atau bidan harus segera mengirim pasien tersebut selekas mungkin ke rumah sakit besar tanpa terlebih dulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon. Kedua tindakan ini hanya akan menambah perdarahan dan kemungkinan infeksi.

Karena perdarahan pada wanita hamil kadang-kadang disebabkan oleh varises yang pecah dan kelainan serviks (polip, erosi), di rumah sakit dilakukan pemeriksaan in speculo terlebih dulu untuk menyingkirkan kemungkinan ini.

Pada plasenta previa akar, terlihat darah yang keluar dari ostium uteri ekstemum.

Sebelum tersedia darah dan kamar operasi siap, tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam karena pemeriksaan dalam ini dapat menimbulkan perdarahan yang membahayakan.

Dapat juga dilakukan pemeriksaan fornises dengan hati-hati.

Jika tulang kepala dapat teraba dengan mudah, kemungkinan plasenta previa kecil.

Sebaliknya, jika antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan lunak (jaringan plasenta), kemungkinan plasenta previa besar sekali.

Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada letak sungsang bagian terendahnya lunak (bokong) hingga sukar membedakannya dari jaringan lunak plasenta

DIAGNOSIS

Anamnesis perdarahan tanpa keluhan, perdarahan berulang. Klinis kelainan letak dari perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala. Pemeriksaan dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan bila dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melakukan operasi segera. Secara “double set-up” ini hanya dilakukan apabila akan dilakukan terapi aktif, yaitu apabila kehamilan akan diterminasi.

Diagnosis plasenta previa (dengan perdarahan sedikit) yang diterapi ekspektatif ditegakkan dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG). Dengan pemeriksaan USG transabdominal ketepatan diagnosisnya mencapai 95-98%. Dengan USG transvaginal atau transperineal ( translabial), ketepatannya akan lebih tinggi lagi. Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) masih terasa sangat mahal pada saat ini.

Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa/letak rendah seringkali sudah dapat diketahui sejak dini, sebelum kehamilan trisemester ketiga. Namun dalam perkembangannya dapat terjadi MIGRASI plasenta. Sebenarnya bukan plasenta yang migrasi (berpindah) tetapi dengan semakin berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta (yang berimlantasi disitu) akan ikut naik menjauhi ostium uteri internum.

Sikap untuk segera mengirim pasien ke rumah sakit (yang mempunyai fasilitas operasi) tanpa lebih dulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon sangat dihargai, hal ini didasarkan atas kenyataan bahwa:

1. Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang membawa maut.

2. Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.

Dalam keadaan terpaksa, misalnya pasien tidak mungkin untuk diangkut ke kota/rumah sakit besar, sedangkan tindakan darurat harus segera diambil maka seorang dokter atau bidan dapat melakukan pemeriksaan dalam setelah melakukan persiapan yang secukupnya untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan yang banyak.

TERAPI

Pengobatan plasenta previa dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu:

1. Terminasi. Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, misalnya:
kehamilan cukup bulan, perdarahan banyak, parturien, dan anak mati (tidak selalu).

a. Cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (tamponade pada plasenta).

b. Dengan seksio sesarea, dimaksudkan untuk mengosongkan rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Seksio sesarea juga mencegah terjadinya robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan per vaginam.

2. Ekspektatif. Dilakukan apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali. Sikap ekspektatif tertentu hanya dapat dibenarkan jika keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali.

Dahulu ada anggapan bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Namun, sekarang ternyata terapi menunggu dapat dibenarkan dengan alasan sebagai berikut:

1. Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal.

2. Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas.

Syarat bagi terapi ekspektatif ialah bahwa keadaan ibu dan anak masih baik (Hb-nya normal) dan perdarahan tidak banyak. Pada terapi ekspektatif, pasien di rawat di rumah sakit sampai berat anak ±2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi ekspektatif diusahakan untuk menentukan lokalisasi plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu. Jika kehamilan 37 minggu telah tercapai, kehamilan diakhiri menurut salah satu cara yang telah diuraikan.

Penderita plasenta previa juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Jenis persalinan apa yang kita pilih untuk pengobatan plasenta previa dan kapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut:

1. Perdarahan banyak atau sedikit

2. Keadaan ibu dan anak

3. Besarnya pembukaan

4. Tingkat plasenta previa

5. Paritas

Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nulipara, dan tingkat plasenta previa yang berat mendorong kita melakukan seksio sesarea.
Sebaliknya, perdarahan yang sedang/sedikit, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan tingkat plasenta previa yang ringan, dan anak yang mati cenderung untuk dilahirkan per vaginam.

Pada perdarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil (belum matur) dipertimbangkan terapi ekspektatif.

Perlu diperhatikan bahwa sebeium melakukan tindakan apapun pada penderita plasenta previa, harus selalu tersedia darah yang cukup.

Cara-cara vaginal terdiri dari
1. Pemecahan ketuban.
2. Versi Braxton Hicks.
3. Conan Willett-Gauss.

PEMECAHAN KETUBAN

Dapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, dan plasenta previa lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Pada plasenta previa lateralis yang plasentanya terdapat di sebelah belakang, lebih baik dilakukan seksio sesarea karena dengan pemecahan ketuban, kepala kurang menekan pada plasenta. Hal ini disebabkan kepala tertahan promontorium, yang dalam hal ini dilapisi lagi oleh jaringan plasenta.

Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena:

1. Setelah pemecahan ketuban, uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta.

2. Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim.

Jika his tidak ada atau kurang kuat setelah pemecahan ketuban, dapat diberikan infus pitosin. Jika perdarahan tetap ada, dilakukan seksio sesarea.

VERSI BRAXTON HICKS

Tujuan dari perasat Braxton Hicks ialah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan bokong dan untuk menghentikan perdarahan dalam rangka menyelamatkan ibu. Versi Braxton Hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati ataupun masih hidup. Mengingat bahayanya, yaitu robekan pada serviks dan pada segmen bawah rahim, perasat ini tidak mempunyai tempat lagi di rumah sakit yang besar. Akan tetapi, dalam keadaan istimewa, misalnya jika pasien berdarah banyak, anak sudah meninggal dan kita mendapat kesulitan memperoleh darah atau kamar operasi masih lama siapnya
maka cara Braxton Hicks dapat dipertimbangkan.
Sebaliknya, di daerah yang tidak mungkin untuk melakukan seksio sesarea, misalnya di pulau-pulau kecil, cara Braxton Hicks dapat menggantikan seksio sesarea. Syarat untuk melakukan versi Braxton Hicks ialah pembukaan yang harus dapat dilalui oleh 2 jari supaya dapat menurunkan kaki.

TEKNIK

Dilakukan setelah ketuban dipecahkan atau setelah plasenta ditembus tangan yang sepihak dengan bagian-bagian yang kecil masuk. Setelah labia dibeberkan, satu tangan masuk secara obstetri dan 2 jari (telunjuk dan jari tengah) masuk ke dalam kavum uteri.

Tangan satunya menahan fundus. Kepala anak ditolak ke samping yaitu ke pihak punggung anak. Tangan luar mendekatkan bokong kepada jari yang mencari kaki. Setelah kaki didapatkan oleh tangan dalam, tangan luar menolak kepala anak ke fundus dan kaki dibawa ke luar. Pada kaki ini digantungkan timbangan yang seringan-ringannya, tetapi cukup berat untuk menghentikan perdarahan. Jika beratnya berlebihan, mungkin terjadi robekan serviks. Selanjutnya, kita tunggu sampai anak lahir sendiri.

Sekali-kali jangan melakukan ekstraksi walaupun pembukaan sudah lengkap, mengingat mudahnya terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim.

CUNAM WILLETT-GAUSS

Tujuannya ialah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunam Willett-Gauss dan diberati dengan timbangan 500 gr. Perasat ini sekarang hampir tidak pernah dilakukan lagi.

SEKSIO SESAREA

Tujuan melakukan seksio sesarea adalah untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim. Robekan pada serviks dan segmen bawah rahim mudah terjadi bila anak dilahirkan per vaginam karena daerah tersebut pada plasenta previa banyak mengandung pembuluh darah. Seksio sesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika perdarahan hebat. Tindakan seksio sesarea pada plasenta previa, selain dapat mengurangi kematian bayi, terutama juga dilakukan untuk kepentingan ibu. Oleh karena itu, seksio sesarea juga dilakukan pada plasenta previa walaupun anak sudah mati.

KOMPLIKASI

1. Perdarahan dan syok

2. Infeksi

3. Laserasi serviks

4. Plasenta akreta

5. Prematuritas atau lahir mati

Memperhatikan Kebutuhan Gizi Ibu hamil

Ibu hamil dengan plasenta previa ini mudah sekali mengalami penurunan kadar Hemoglobine dalam darah akibat
perdarahan tersebut. Perbanyak makanan dari sayuran berwarna hijau tua seperti bayam, kangkung, daun singkong, sawi . Lauk pauk telur, ikan, tahu, tempe dan daging. Minum susu untuk menambah daya tahan tubuh. Buah-buahan segar juga air putih yang cukup selama kehamilan.